健保改革為何這麼難？全面剖析結構性挑戰

補充保費改革風波

衛福部日前提出健保補充保費改革方案，計劃將增收保費對象鎖定在存股族、小資族等特定族群，消息一出隨即引發民間強烈反彈，行政院不得不緊急宣布暫緩相關規劃。

然而，「暫緩」並不等於「取消」，健保財務已出現入不敷出的缺口是不爭的事實，未來終究必須面對改革的課題。如何在確保健保財務永續的同時，又能降低民眾的反彈與怨氣，成為政策制定者必須審慎思考的關鍵議題。

這次改革方案之所以引發如此大的民怨，主要原因在於衛福部選擇不調高所有民眾共同負擔的一般保費，而是加重股利、利息、獎金等特定所得族群的補充保費負擔，並且將補充保費計算方式從「每次」改為「每年累計」，這使得健保費申報的手續變得複雜，引發民眾不滿。

列舉扣除的結構性困境

從實務面來看，健保費制度與租稅課徵方式有著相當密切的相似性。根據所得稅法規定，納稅人每年申報綜合所得稅時，可以將已繳納的健保費以「列舉扣除額」的方式列報為費用，而且列報扣除沒有金額上限的限制，可以全數扣除。

這看起來是一項相當優惠的規定，但財政部的統計數據卻透露出一個驚人的事實：2023年採用列舉扣除健保費的納稅人僅有85.8萬戶，占全部綜合所得稅總申報戶688.3萬戶的12.4%。

既然納稅人繳納的健保費在報稅時可以列舉扣除並全數扣除，為何只有12.4%的人選擇申報列舉扣除健保費呢？要理解這個現象，就必須深入了解所得稅扣除額制度的結構與限制。

依照稅法規定，納稅人報稅的扣除額主要分為三大類：標準扣除額、列舉扣除額、特別扣除額。其中，標準扣除額和列舉扣除額是採取「二擇一」的方式，也就是說，當納稅人選擇採用標準扣除額報稅時(今年報稅單身者為13.1萬元，夫妻合併申報為26.2萬元)，就不能同時採用列舉扣除額申報。

列舉扣除額主要包含五個項目：捐贈、保險費(含一般商業保險保費及健保費，但健保費扣除無上限)、醫藥及生育費、災害損失，以及購屋借款利息。納稅人在報稅時若要採用列舉扣除方式申報各種費用，最大的門檻就是兩個字——「麻煩」。因為採用列舉扣除申報，納稅人必須準備各項單據作為舉證，整個過程較為繁複，這導致多數人寧可選擇簡單明瞭的標準扣除額，而放棄申報列舉扣除額。

租金扣除改革的啟示

列舉扣除方式造成的申報障礙，在租金扣除的案例中表現得更為明顯。2023年租金是以列舉扣除方式申報，每戶扣除額度為12萬元，但統計顯示，當年列舉扣除租金的戶數只有2.9萬戶，占全部申報戶688.3萬戶的0.4%，申報扣除金額僅有30億元。然而，當年全國承租房屋的人口，絕對不可能只有區區2.9萬戶。這個巨大的落差顯示，租金採用列舉扣除方式申報存在很大的的障礙，包括納稅人舉證困難、以及部分房東為了逃漏稅而阻撓房客申報等問題。

有鑑於此，立法院修改了所得稅法，不僅將租金扣除的金額從每戶12萬元調高為18萬元，並且從今年報稅起，將租金扣除的方式從列舉扣除額改為特別扣除額申報，大幅簡化了租金的申報程序，提高納稅人申報扣除租金的意願。這個改革案例為健保費扣除方式的改革，提供了極具參考價值的經驗。

健保費申報的實際困境

在健保費申報方面，也存在著與租金扣除類似的結構性問題。以2023年的數據來看，一般健保費收入為6,003億元，其中屬於政府補助的有1,235億元，由被保險人及投保單位繳納的有4,768億元；至於補充保費的收入有720億元，屬於投保單位繳納的有366億元，由股利、利息、獎金、租金等所得者繳納的有354億元。

如果把政府補助的部分剔除，由被保險人繳納的一般健保費與補充保費總計為5,122億元(4,768億元+354億元)，這些被保險人繳納的健保費，原則上依法可以在報稅時全部以列舉扣除方式扣除。

然而實際情況與理論存在巨大落差。如前所述，2023年以列舉扣除方式申報扣除健保費者，只占全部綜合所得稅總申報戶的12.4%，共申報扣除536.9億元健保費，僅占當年被保險單位及被保險人繳納健保費5,122億元的10.4%。這意味著有將近90%已繳納的健保費，因為採用列舉扣除的複雜程序，最終並未在報稅時獲得扣除。這不僅造成納稅人實質稅負的增加，也反映出現行制度設計的不合理之處。

改革的必要性與迫切性

衛福部長石崇良日前對外表示，健保財務缺口未來每年可能高達千億元，必須考慮擴大健保財源。行政院這次雖然宣布「暫緩」衛福部的補充保費改革方案，但健保費的改革議題未來勢必會持續推動。